Symptômes et traitements de la DMLA

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En France, 1.5 million de personnes souffrent de la DMLA et, pyramide des âges aidant, cette pathologie pourrait s'étendre à 2.3 millions en 2030.

La DMLA est une maladie liée au vieillissement normal de la zone centrale de la rétine, la macula, qui est la zone dédiée à la vision de précision. La macula représente 2 à 3 % de la rétine et transmet 90 % des informations visuelles au cerveau. Zoom sur les caractéristiques de la DMLA.

DMLA : causes de cette maladie de la rétine

On ne connaît pas bien les causes de la DMLA mais il semble acquis que certains facteurs prédisposent l'atteinte :

  • C'est une maladie liée à l'âge et au vieillissement, on soupçonne une atteinte plus fréquente chez les femmes.
  • Les dernières études permettent de soupçonner une prédisposition génétique.
  • Les facteurs environnementaux comme : le tabac, l'obésité sont également mis en jeu,
  • Il apparaît également une prédisposition différente suivant l'origine ethnique (les patients de couleur blanche sont deux fois plus nombreux que les patients de couleur noire et les asiatiques ont une prédisposition intermédiaire).

Différentes formes de DMLA

La maculopathie liée à l'âge

La MLA est souvent considérée comme une forme précoce de la DMLA :

  • Elle se caractérise par la présence de drusens (dépôts blanchâtres) qui s'accumulent au niveau de la macula. Les lésions de la MLA peuvent rester stables ou évoluer vers une DMLA.
  • À ce niveau, les symptômes n'existent pas ou se limitent à une gêne visuelle ou un besoin d'éclairage plus intense.
  • Du fait de ces symptômes réduits, la MLA n'est souvent diagnostiquée que lors d'un examen systématique chez l'ophtalmologiste.

La DMLA sèche

La DMLA atrophique ou sèche représente 80 % des DMLA. Elle progresse plutôt lentement. Il n'existe pas de traitement actuellement.Elle est liée à l'atrophie de la macula. Les cellules réceptrices et les cellules de l'épithélium pigmentaire (couche de la rétine) disparaissent tandis que la rétine s'amincit. Ces éléments conduisent à l'apparition de petites aires au niveau de la macula qui s'élargissent peu à peu.

Comme pour la DMLA humide, les symptômes sont :

  • la baisse de l'acuité visuelle ;
  • une vision déformée ou gondolée ;
  • l'apparition d'une tache au centre du champ de vision : le scotome.

La DMLA humide

La DMLA humide ou exsudative représente 20 % des DMLA. Cette forme est caractérisée par une évolution plus rapide.Elle est caractérisée par la formation de « nouveaux vaisseaux » sous la macula : les néo-vaisseaux choroïdiens. Ces néo-vaisseaux sont fragiles et perméables et laissent passer du sang et du liquide qui déforment la rétine et donnent des hémorragies.

Ces néo-vaisseaux peuvent être « occultes » ou « visibles » :

  • Les premiers sont beaucoup plus fréquents et peuvent évoluer de façon lente ou rapide.
  • Les seconds représentent environ 15 % des néo-vaisseaux et se développent rapidement entraînant une baisse rapide de l'acuité visuelle.

Les deux types de néo-vaisseaux peuvent être associés.

Quels examens pour diagnostiquer une DMLA ?

L'ophtalmologiste dispose de plusieurs éléments pour poser et affiner son diagnostic :

  • l'examen du fond d’œil ;
  • l'angiographie à la fluorescéine, pour visualiser les vaisseaux et le tissu de la rétine ;
  • l'angiographie au vert d'indocyanine qui complète le précédent examen et permet d'établir un diagnostic précis ;
  • la tomographie à cohérence optique (OCT), qui permet de construire des images en coupe de la rétine.

Traitements de la DMLA

Un des enseignements-clé est qu'il faut diagnostiquer le plus précocement possible pour que les traitements soient efficaces.

Les traitements préventifs

La DMLA, de part le vieillissement de la population, représente un réel enjeu de santé publique.

Depuis l'étude AREDS publiée en 2001, on a montré qu'il était possible d'intervenir en amont de la maladie :

  • Cela passe notamment par une alimentation équilibrée et riche :
    • en nutriments,
    • en omégas 3,
    • en aliments riches en caroténoïdes (lutéine, zéaxanthine), à savoir les légumes colorés tels que le chou, le potiron, la patate douce, les carottes, les blettes, les tomates, les épinards, mais aussi le jaune d’œuf pour la lutéine,
    • en anti-oxydants (vitamine E, vitamine C, sélénium, zinc, β-carotène, polyphénols).
  • Et par un arrêt du tabac et le contrôle de la surcharge pondérale.

C'est pourquoi, les ophtalmologistes peuvent prescrire des supplémentations vitaminiques s'ils considèrent une personne très à risque de développer une DMLA.

Les traitements curatifs

Pour la forme sèche :

  • Pour le moment, il n'existe pas de traitement curatif.
  • Mais certaines pistes de recherche sont dernièrement apparues : les transplantations de l'épithélium pigmentaire et la recherche génétique.

Pour la forme humide : chaque traitement est adapté à une situation clinique particulière.

Le traitement de première intention est celui des anti-VEGF ou anti-angiogéniques :

  • La molécule est administrée par voie intra-vitréenne toutes les 4 à 6 semaines.
  • Elle permet d'inhiber la croissance de nouveaux vaisseaux voire d'en faire régresser certains.
  • Il existe 3 molécules utilisées : le pegaptanib, le ranibizumab et le bevacizumab. En décembre 2019, le Comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments (EMA) a également approuvé une nouvelle molécule : le brolucizumab (Beovu®).

Lorsque le traitement par anti-VEGF n'est pas possible, on pourra utiliser la photocoagulation au laser qui consiste à brûler les lésions de la rétine proches de la zone centrale de la rétine. Elle se fait généralement en une séance.

Lorsque les néo-vaisseaux atteignent le centre de la rétine, on pourra utiliser la photothérapie dynamique (PDT) qui consiste en l'injection d'un colorant par voie intraveineuse puis en une irradiation au laser froid pour activer le colorant fixé aux néo-vaisseaux.

D'autres traitements sont encore en évaluation notamment du fait de leurs effets secondaires importants : la radiothérapie externe (pour irradier la rétine et diminuer les néo-vaisseaux), la thermothérapie transpupillaire (PTT – irradiation au laser infrarouge pour diminuer les phénomènes d'exsudation), la chirurgie d'éxérèse.

La DMLA est donc source de recherches nombreuses en tant que cause de santé publique au vu de sa prévalence dans les populations des pays industrialisés.

En septembre 2014, une équipe japonaise a notamment greffé des cellules souches (thérapie génique) pour réparer la rétine atteinte d'une patiente. Mais il existe d'autres voies de recherche comme la mise au point de rétines artificielles ou la pose d'implants électroniques.

Une application de suivi

La société Tilak Healthcare a créé OdySight®, une application mobile permettant aux ophtalmologistes d’assurer le suivi de maculopathies chroniques à distance et au patient de s’investir dans le suivi de sa maladie grâce à un outil ludique et motivant.

Créée par une équipe de professionnels du jeu vidéo associée à des experts scientifiques, OdySight®, associe divertissements et modules médicaux qui permettent de tester la vision monoculaire. Grâce à la succession de jeux de réflexion, type puzzles en 3D, et de tests médicaux, une évaluation de l’acuité visuelle du patient atteint d’une DMLA peut être réalisée quotidiennement et à distance.

Suite à la réalisation des tests, les résultats sont envoyés par un serveur sécurisé à un tableau de bord en ligne, accessible en temps réel, permettant une surveillance personnalisée des paramètres visuels entre les rendez-vous.

En cas de détection de baisse de l’acuité visuelle par deux tests successifs, le dispo­sitif permet l’envoi :

  • d’alertes au patient et au médecin ;
  • d’une notification recommandant la pla­nification d’une consultation.

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